Reembolso de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Uma das grandes dúvidas dos beneficiários de planos de saúde diz respeito às despesas hospitalares e honorários médicos. Quando esses custos devem ser reembolsados? O plano de saúde deve pagar o valor integral ou existe um limite estabelecido? Todas essas questões são importantes, pois impactam diretamente no bolso do paciente.
O reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é devido em alguns casos, não em todos. É preciso saber quando solicitar e como solicitar o reembolso, para que você beneficiário não fique lesado em seu direito junto ao plano de saúde. Conheça agora como funciona o reembolso médico e outras informações relevantes sobre o assunto.
O Que é o Reembolso de Horários Médicos e Despesas Hospitalares
Quando alguém firma contrato junto a uma operadora de plano de saúde, suas consultas e outros procedimentos médicos passam a ser cobertos pelo plano. Em muitos casos, o plano de saúde conta com uma rede própria para o atendimento, de modo que o beneficiário não precisa pagar pelos procedimentos.
Existem planos de saúde que permitem que o beneficiário realize o procedimento fora da rede credenciada. Nesse caso, o plano de saúde cobre parte do valor pago, nos limites estabelecidos no contrato. Isso significa que o plano de saúde especifica no contrato quanto vai reembolsar caso o procedimento seja realizado por conta do beneficiário.
Contrato Junto à Operadora do Plano de Saúde
São nos contratos que as operadoras de plano de saúde determinam as condições para a realização de procedimentos cobertos pelo plano, mas realizados fora da rede credenciada. Todas as informações devem ser relativas a reembolso devem ser claras, precisas e de fácil entendimento por parte do contratante, sob pena de nulidade das cláusulas contratuais.
Tabela de Valores Para Reembolso
Um dos principais pontos dos contratos com relação ao reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é a tabela com os valores a serem pagos. Normalmente os planos de saúde definem uma fórmula matemática, que será utilizada para o cálculo do reembolso. Sempre que o procedimento médico for realizado fora da rede credenciada, esse cálculo é aplicado.
Uma das finalidades desse cálculo é limitar o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde. Geralmente, quando existe despesa hospitalar e honorários médicos, o valor coberto pelo plano de saúde fica aquém do efetivamente gasto pelo beneficiário. Tudo isso com expressa previsão no contrato, em razão do cálculo matemático.
E quando a conta para saber o valor do reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares não é de fácil compreensão? Nesse caso, a cláusula é considerada ilegal, por violar determinação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que determina que os termos contratuais devem ser de fácil compreensão por parte do contratante.
O art. 46 do Código de Defesa do Consumidor, em especial, estabelece que as cláusulas limitativas (exemplo: a cláusula que fala sobre o reembolso) devem estar em destaque, de forma que seja possível a sua imediata visualização e compreensão.
Se essa compreensão não for possível pode haver determinação judicial no sentido de que o plano de saúde deva arcar integralmente com o valor pago pelo beneficiário. Isso quer dizer que o reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares deverá ser total.
Tudo em razão de um contrato que não estava claro quanto aos valores a serem reembolsados pelo plano de saúde. Contas muito complexas e cálculos de difícil assimilação também podem acarretar em nulidade das cláusulas.
Falta de Especialidade Médica na Rede Credenciada
Outra situação bem comum é a de ausência da especialidade que o beneficiário necessita na rede credenciada. Quando a rede própria do plano de saúde não conta com uma especialidade, todos os beneficiários que dela necessitam são obrigados a procurarem outras instituições.
Nesse caso, o reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares deve ser integral, mesmo que exista previsão no contrato no sentido de reembolso parcial. Isso porque o plano de saúde não oferece opções ao beneficiário, que não pode ficar sem o tratamento em razão da deficiência do plano.
Em alguns casos menos comuns, o plano de saúde deixa de falar sobre o reembolso no contrato. Quando não há previsão nesse sentido, o plano deve oferecer todas as especialidades em sua rede credenciada. Caso não o faça, o beneficiário está autorizado a realizar o procedimento de forma particular e receber o valor integral pago.
Cuidados Essenciais Que Devem Ser Tomados:
Existem alguns cuidados básicos que, quando tomados, ajudam o consumidor a garantir que seus direitos sejam assegurados.
Os planos de saúde no Brasil têm histórico de violação dos direitos dos beneficiários, motivo pelo qual é importante ficar de olho. Confira algumas recomendações:
- Observar se o valor pago a título de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares por parte do plano de saúde se deu de acordo com as regras estabelecidas no contrato;
- Observar se as regras para o cálculo do valor do reembolso, previstas no contrato, são de fácil compreensão. Caso não sejam de fácil compreensão, podem ser consideradas nulas judicialmente, o que beneficia o contratante;
- Verificar se existe a especialidade médica na rede credenciada ao plano de saúde. Caso não exista, o procedimento pode ser realizado de forma particular e o plano de saúde deve realizar o reembolso integral do valor.
O prazo para o reembolso varia de acordo com os termos contratuais. Para saber ao certo, basta consultar o contrato firmado. Em alguns casos pode ser de até 24h a partir do momento da solicitação.
Para garantir o reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é importante juntar todos os dados e documentos relativos ao procedimento médico (exemplos: recibo médico, horário de atendimento, endereço e CNPJ), seja uma consulta ou cirurgia.
Concluindo, segue uma decisão judicial que ilustra situação de reembolso total em razão de contrato de difícil compreensão:
“SEGURO SAÚDE – Negativa de reembolso integral das despesas hospitalares decorrentes da segunda cirurgia realizada para tratamento de aneurisma e abusividade dos critérios de definição dos valores dos honorários médicos – Inadmissibilidade – Segunda cirurgia realizada depois de dois meses em complementação a primeira coberta pela operadora e necessária ao bom êxito do procedimento médico – Recusa descabida diante da situação semelhante entre as duas intervenções cirúrgicas indicadas pelo mesmo médico e realizadas no mesmo hospital – Cobertura devida de todos os equipamentos e procedimentos necessários, indispensáveis e ligados ao ato cirúrgico principal – Observância do Código de Defesa do Consumidor e precedentes do STJ – É lícita a limitação de cobertura securitária, mas o consumidor deve ter prévio conhecimento e possibilidade de plena compreensão de seu sentido e alcance – Intrigada, complexa e confusa fórmula de cálculo com base em tabela inteligível por parte do segurado – Operadora, embora intimada para explicar de maneira concreta a fórmula de cálculos de reembolso, nada esclareceu, nem sequer em suas razões de apelo – Violação aos princípios da transparência e da informação válida – Situação incompatível com a boa fé e a equidade, o que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, de modo a ameaçar o objetivo e o equilíbrio do contrato de seguro saúde – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido”. (Apelação Nº 0009949-35.2011.8.26.0011 – Relator: Des. Mendes Pereira – 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Data de julgamento: 22/05/13).